ファミリーケア 志村さくら物語
株式会社きち
「指定地域密着型通所介護」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（事業所番号 1391901152）

　当事業所はご利用者に対して指定地域密着型通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

*当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

１． 事業者
（１） 法人名　株式会社きち
（２） 法人所在地　東京都板橋区相生町3－5
（３） 電話番号　03－3935－7056
（４） 代表者氏名　代表取締役 酒井 隆行
（５） 設立年月日　令和5年1月25日

２． 事業所の概要
（１） 事業所の種類　指定地域密着型通所介護
（２） 事業所の名称　ファミリーケア 志村さくら物語
（３） 事業所の所在地　東京都板橋区相生町3－5
（４） 電話番号　03－3935－7056
（５） 管理者　井本 高志
（６） 開設年月日　令和5年5月1日
（７） 利用定員 　10人

３． 事業実施地域及び営業時間
（１） 通常の事業の実施地域
　　　板橋区
（２） 営業日及び営業時間

営業日月～日（祝祭日を含む）
営業時間8：00～19：00
サービス提供時間月～日　9：00～18:00

４． 職員の配置状況
　当事業所では、ご利用者に対して指定地域密着型通所介護サービスを提供する職員として、以下の職
種の職員を配置しています。

（１）管理者　１人（常勤）
管理者は、事業所の従業員の管理及び、業務の管理を一元的に行うとともに、従業者に事業に関する
法令等の規律を遵守させるため必要な指揮命令を行う。
（２）従業者
①　生活相談員　営業日ごとにサービス提供時間を通じて専従で１人以上
生活相談員は、利用者及び家族などからの相談に応じ、職員に対する技術指導、事業計画の作成、
関係機関との連絡調整などを行う。
②　介護職員　営業日ごとにサービス提供時間を通じて専従で１人以上
介護職員は、利用者の入浴、給食等の介助及び援助を行う。
③　機能訓練指導員　１名
機能訓練指導員は、機能の減衰を防止するための訓練を行う。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、

（１） 利用料金が介護保険から給付される場合
（２） 利用料金の全額をご利用者にご負担いただく場合

があります。
（１）介護保険の給付対象となるサービス
〈サービスの概要〉
① 　排泄、移動、移乗の介助等身体介護
　　・ご利用者の排泄、移動、移乗の介助その他必要な身体介護を行います。
② 　健康チェック
　　・ 血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。
③ 　入浴
　　・ 入浴または清拭を行います。清拭については介護保険適用外となります。
④ 　食事サービス
　　・ ご利用者に食事を提供し、必要に応じて食事の介助を行います。
⑤ 　機能訓練
　　・ 機能訓練指導員により利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努め
ます。
⑥ 　アクティビティサービス
　　・ 各種レクリエーション、健康体操や行事活動等を通じ、心身機能の維持、向上、自信の回復や情緒
安定を図るよう努めます。
⑦ 　送迎サービス
　　・ ご利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。
⑧ 　相談及び助言
　　・ 利用者とその家族からの各種ご相談に対し問題解決に向けて取り組みます。

※ 介護保険制度改定に伴いサービスに変更があった場合、別紙にて担当者よりご説明、ご利用者の同意を
いただきます。

〈サービス料金（１回あたり）（１）介護給付費〉
　ご利用者の介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払
いください。（サービス料金は、ご利用者の介護度に応じて異なります）
☆ご利用者に提供する食事にかかる費用は別途いただきます。（下記表参照）
☆介護保険の給付額や負担率に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更しま
す。

■介護報酬告示額
（１）基本料金 (1回につき)

3時間以上4時間未満

介護度単位数（単位）一割負担額（円）二割負担額（円）三割負担額（円）地域区分
要介護１416454907136110.9
要介護２47852110421563
要介護３54058911781766
要介護４60065413081962
要介護５66372314462168

4時間以上5時間未満

介護度単位数（単位）一割負担額（円）二割負担額（円）三割負担額（円）地域区分
要介護１436476951142610.9
要介護２50154610921638
要介護３56661712341851
要介護４62968613722057
要介護５69575815152273

5時間以上6時間未満

介護度単位数（単位）一割負担額（円）二割負担額（円）三割負担額（円）地域区分
要介護１6577171433214910.9
要介護２77684616922538
要介護３89697719542930
要介護４1013110522093313
要介護５1134123624723708

6時間以上7時間未満

介護度単位数（単位）一割負担額（円）二割負担額（円）三割負担額（円）地域区分
要介護１6787391478221710.9
要介護２80187317462619
要介護３925100920173025
要介護４1049114422873431
要介護５1172127825553833

7時間以上8時間未満

介護度単位数（単位）一割負担額（円）二割負担額（円）三割負担額（円）地域区分
要介護１7538211642246310.9
要介護２89097119412911
要介護３1032112522503375
要介護４1172127825553833
要介護５1312143028604290

8時間以上9時間未満

介護度単位数（単位）一割負担額（円）二割負担額（円）三割負担額（円）地域区分
要介護１7838541701256110.9
要介護２925100920173025
要介護３1072116923373506
要介護４1220133026603990
要介護５1365148829764464

※　介護報酬告示額に、地域区分別単価割合(１０．９０円)をかけて計算した１回当りの金額です。

※　介護保険法第４９条の２又は第５９条の２の規定により、政令で定めるところにより算定した所得の額が
政令で定めた額以上である第一号被保険者については、居宅介護サービス費等の保険給付の給付率を8割
とする。
（厚生労働省 介護保険最新情報Vol.445 第1、2割負担となる一定以上所得者の基準より引用）

※　これまで１割又は一定以上の所得のある方は２割としていましたが、平成３０年８月から６５歳以上の方
（第一号被保険者）であって、現役並みの所得のある方には費用の３割をご負担いただくことになります。

（厚生労働省 介護保険最新情報 Vol.658 周知用リーフレットより引用）

（１）－２ 送迎を行わない場合の減算
下記①に該当する場合は、（１）－１ 基本料金に記載されている一日あたりの単位数から、
片道につき４７単位を減算します。
①　利用者が自ら通う場合、利用者の家族等が送迎を行う場合など事業所が送迎を実施していない場合は、
片道につき減算の対象となる。

（（１）－２ ① 厚生労働省 平成27年度解釈通知文より引用）

下記②に該当する場合は、（１）－１ 基本料金に記載されている一日あたりの単位数から減算します。
② 宿泊サービスを連続して利用する場合に、初日と最終日を除き、行き帰りの送迎を実施しないことよ
り
送迎減算(４７単位×２)が適用される。なお、初日と最終日についても片道の送迎を実施していないこ
とから、送迎減算（４７単位）が適用される。

（（１）－２ ② 厚生労働省 平成27年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.2）より引用）

【47単位減算後の要介護度別単位数・利用者負担額一覧】
3時間以上4時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１416369403805120710.9
要介護２4784314709401410
要介護３54049353810751612
要介護４60055360312061809
要介護５66361667213432015

4時間以上5時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１436389424848127210.9
要介護２5014544959901485
要介護３56651956611321698
要介護４62958263512691903
要介護５69564870714132119

5時間以上6時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１6576106651330199510.9
要介護２77672979515902384
要介護３89684992618512777
要介護４1013966105321063159
要介護５11341087118523703555

6時間以上7時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１6786316881376206410.9
要介護２80175482216442466
要介護３92587895719142871
要介護４10491002109321853277
要介護５11721125122724533679

7時間以上8時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１7537067701539230910.9
要介護２89084391918382757
要介護３1032985107421843221
要介護４11721125122724533679
要介護５13121265137927584137
介護度単位数（単位）送迎減算47単位減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１7837368031605240710.9
要介護２92587895719142871
要介護３10721025111822353352
要介護４12201173127925573836
要介護５13651318143728744310

【94単位減算後の要介護度別単位数・利用者負担額一覧】

3時間以上4時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位×2減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１416322351702105310.9
要介護２4783844198371256
要介護３5404464879731459
要介護４60050655211031655
要介護５66356962112411861

4時間以上5時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位×2減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１436342373746111910.9
要介護２5014074448881331
要介護３56647251510291544
要介護４62953558411671750
要介護５69560165513101965

5時間以上6時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位×2減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１6575636141228184110.9
要介護２77668274414872230
要介護３89680287517492623
要介護４1013919100220043006
要介護５11341040113422683401

6時間以上7時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位×2減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１6785846371273191010.9
要介護２80170777115422312
要介護３92583190618122718
要介護４1049955104120823123
要介護５11721078117523503525

7時間以上8時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位×2減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１7536597191437215510.9
要介護２89079686817362603
要介護３1032938102320453068
要介護４11721078117523503525
要介護５13121218132826563983

8時間以上9時間未満

介護度単位数（単位）送迎減算47単位×2減算後（単位）一割負担（円）二割負担（円）三割負担（円）地域区分
要介護１7836897511502225310.9
要介護２92583190618122718
要介護３1072978106621323198
要介護４12201126122824553682
要介護５13651271138627714156

（２）加算料金など
①　入浴介助加算Ⅰ(１回につき)
４０単位 【一割負担】 ４４円 【二割負担】 ８８円 【三割負担】 １３１円
※入浴介助を適切に行うことができる人員及び設備を有して入浴介助をおこないます。

②　介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
1 ヶ月の介護保険ご利用単位数に 8.0％を乗じた単位数に、地域区分単価を乗じた処遇改善加算の本人負担割合に応じた額をご利用者様にご負担いただきます。
＜計算式＞
1ヶ月のご利用単位数×8.0％（端数は四捨五入）×地域区分単価＝処遇改善加算100％（端数は切り捨て）
処遇改善加算100％－（処遇改善100％×90％,80％,70％）(端数は切り捨て)＝ご利用者様負担額

（３）その他自費負担となるもの
①　昼食材料費 ８００円／１食
②　おむつ・リハビリパンツ・パット代
当施設のものを利用される場合は実費（３００円／枚）が必要となります。
③　延長料金
サービス提供時間前後の延長利用に関しましては、介護保険内延長加算の対象にならない時間につい
て、1時間当たり５００円がお客様の自己負担となります。
④　その他費用
指定地域密着型通所介護サービスの中で提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となる
ものに係わる費用であって、お客様に負担させることが適当と認められる費用は、お客様の負担とな
ります。
⑤　通常実施地域を越える交通費
実施地域を超えた所から１Kmにつき２０円
⑥　キャンセル料
無料です。

（４）利用料金お支払い方法
①　前記（１）～（３）の料金・費用はサービス利用終了後翌月15日前後に請求書を発行しますので、翌月28日までにお振込みにてお支払いいただきます。
②　現金でのお支払いも翌月28日までとさせていただきます。

（５）サービス利用の中止
利用予定日の前に、ご利用者の都合により、指定地域密着型通所介護サービスの利用を中止することができます。この場合には、実施日の当日午前８時３０分までに事業所に申し出てください。
【連絡先】（電話番号）０３－３９３５－７０５６
※サービス利用日の当日の午前８時３０分以降のキャンセルは利用者負担金の１００％頂戴致します。

（６）サービス利用の変更
利用者が指定地域密着型通所介護サービスの変更等を希望する場合は、いつでも事業所に申し出てください。該当利用者に係る居宅介護支援事業所への連絡、その他の必要な援助を行います。

６．苦情の受付について
　当事業所は苦情受付窓口を設置しており利用者・家族からの苦情に迅速、適切に対応します。
　また、本事業所への苦情やご意見は、行政やその他苦情受付機関に相談することもできます。
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専門窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口　〔職名〕管理者：井本 高志
○受付時間　月曜日～日曜日（9：00～18：00）
○電話番号　０３－３９３５－７０５６
※担当者不在の場合は、他の職員がお話を伺い担当者に引き継ぎします。
（２）行政機関その他苦情受付機関

板橋区介護保険苦情相談室電話番号　03(3579)2079
受付時間　9：00～17：00（土・日・祝日は除く）
東京都国民健康保険団体連合会
介護福祉部介護相談指導課		電話番号　03(6238)0177
受付時間　9：00～17：00（土・日・祝日は除く）

７．事故の対応について
　サービス提供により事故が発生した場合には、市区町村、家族、居宅介護支援事業所への連絡など必要な
措置を講じ、事故の状況や事故に関して採った処置について記録し、賠償すべき事故が発生した場合、損害
賠償を速やかに行います。

８．地域との連携について
（１）　運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努
めます。
（２）　指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業
所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、地域密着型通所介護について知見を有する者等によ
り構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、おおむね６月
に１回以上運営推進会議を開催します。
（３）　運営推進会議に活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必
要な要望、助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、
公表します。

９．緊急時等における対応方法
（１）　当事業所は、指定地域密着型通所介護を実施中に利用者の病状等に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の処置を講ずるとともに、管理者に報告致します。
（２）　指定地域密着型通所介護を実施中に天災その他の災害が発生した場合、利用者の避難等の措置を構ずるほか、管理者に連絡の上その指示に従うものと致します。

１０．非常災害対策
当事業所は、非常災害に備えるため、消防計画を作成し避難訓練等を次のとおり行うとともに必要な設備を備えます。
防火責任者　管理者
防災訓練　年２回
避難訓練　年２回
通報訓練　年１回

１１．虐待防止に関する事項
　事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
（１） 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
（２） 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
（３） その他虐待防止のために必要な措置

１２．第三者評価の実施について
　利用申込者がサービスを選択するために、提供するサービスの第三者評価の実施状況（実施の有無、実施した直近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況）等の説明を行うものとします。

１３.サービス利用に当っての留意事項
　利用者様が入浴室及び機能訓練室等を利用する場合は、職員立会いのもとで使用してください。
また、体調が思わしくない利用者様はその旨を職員に申し出てください。